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L’EMPLOYEUR

Mode contractuel de l’apprentissage

Nom et prénom ou dénomination :

N°SIRET de l’établissement d’exécution du contrat :

Adresse de l’établissement d’exécution du contrat :

N° :

Voie :

Complément :

Code postal :

Commune :

Téléphone :

Courriel :

Type d’employeur :

Employeur spécifique :

Code activité de l’entreprise (NAF) :

Effectif total salariés de l’entreprise :

Code IDCC de la convention collective applicable :

Nom de naissance de l’apprenti(e)

Nom d’usage

Le premier prénom de l’apprenti(e) selon l’état civil

NIR de l’apprenti(e) :

Sexe

Date de naissance

Département de naissance

Commune de naissance

Nationalité

Régime social

Adresse de l’apprenti(e) :

N°

Voie

Complément

Code postal

Commune

Téléphone

Courriel

Déclare être inscrit sur la liste des sportifs de haut niveau

Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé

Situation avant ce contrat

Dernier diplôme ou titre préparé

Dernière classe / année suivie

Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé

Diplôme ou titre le plus élevé obtenu

Déclare avoir un projet de création ou de reprise d’entreprise

Représentant légal (à renseigner si l’apprenti est mineur non émancipé)

Nom de naissance et prénom :

N°

Voie

Complément

Code postal

Commune

Courriel

Maître d’apprentissage n°1

Maître d’apprentissage n°2

Nom de naissance :

Prénom

Date de naissance

Courriel

Emploi occupé

Diplôme ou titre le plus élevé obtenu

Niveau de diplôme ou titre le plus élevé obtenu

L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.

L'employeur atteste disposer de l'ensemble des pièces justificatives nécessaires au dépôt du contrat

Fait à

Type de contrat ou d’avenant

Type de dérogation

Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant

Date de conclusion

Date de début d’exécution du contrat

Date de début de formation pratique chez l’employeur :

Date de fin du contrat ou de la période d’apprentissage

Si avenant, date d’effet

Durée hebdomadaire du travail (Heure:Minute / 0:00)

Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers

Rémunération

Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel)

1re année

2re année

3re année

4re année

Salaire brut mensuel à l'embauche

Caisse de retraite complémentaire :

Avantages en nature, le cas échéant

Nourriture

Logement

Autre

Diplôme ou titre visé par l’apprenti

Intitulé précis

Code du diplôme

Code RNCP